川崎氏症最新發展與治療



郭和昌醫師

摘要

川崎氏症好發於五歲以下之嬰幼兒,主要以血管炎表現,尤其是會出現心臟冠狀動脈病灶,甚至動脈瘤,對日後成人的心臟功能及心血管疾患亦存在著深遠的影響與威脅。目前在文明國家中,川崎氏症已成為兒童後天性心臟病的主要原因。雖然致病原仍不清楚。但在治療方面,目前以高劑量靜脈免疫球蛋白合併aspirin 可以有效治療,但其治療機轉仍不清楚。而且仍有10%以上的治療失敗率。這些年來,由於生物科技的進步,也直接或間接的對川崎氏症的研究,產生重大的影響,提供了更新及更深入的了解。

不過,很可惜的,截至目前為止,在川崎氏症真正病因的尋找方面仍未有突破性的發現。但是相對的,在其他方面如免疫系統失調的探討及遺傳基因關聯性之尋找,倒也有相當程度的進展與了解,所謂真理越辯越明,科學的探討亦是如此。目前根據各方面研究資訊顯示,川崎氏症可能不是單純的感染性疾病,推測應該是擁有某些特定基因型體質的病童受到特定或一般病原菌感染之後,進而造成宿主的免疫系統過度反應及失調,導致血管炎性反應,進而引起疾病。

本文以下將就川崎氏症致病原因進行推論式的探討,並且著重於與感染疾病及遺傳基因之間的關連性;同時亦將就其在各地區的發生率及臨床症狀表現與非典型川崎氏症的診斷做一比較與整理;至
於治療方面的最新發展,主要著重在探討阿斯匹靈近來的角色與第一次免疫球蛋白治療反映不佳時的
處理;另外在預後與後續追蹤方面做一個完整且最新的回顧報告。

何謂川崎氏症?
川崎氏症(Kawasaki Disease)是一種多系統血管發炎症候群,目前造成的原因仍不清楚。主要發生在嬰兒以及小於五歲的幼童。於1974 年川崎富作(Tomisaku Kawasaki) 醫師首先用英文發表五十位川崎氏症病患以來 ,迄今已有超過3500 篇文章發表探討此疾病。川崎氏症的臨床表現特點為長時間發燒,雙側非化膿性結膜炎,擴散性的黏膜發炎,多形性皮膚紅疹,四肢末端充血浮腫與脫皮和頸部淋巴結病變。川崎氏症最嚴重的併發症則是急性冠狀動脈症候群包括心肌炎、心肌梗塞和冠狀動脈血管瘤的產生。到目前為止,川崎氏症的診斷仍完全依靠臨床症狀(表一),還沒有任何一個具體的實驗室檢驗數據可用於確認及診斷川崎氏症。

而近年來亦發現許多疑似川崎氏症,但又無法完全符合診斷條件者,我們將之稱為非典型或不完全性川崎氏症,其大約占全部川崎氏症的15%,這些非典型案例在診斷上就更加錯綜複雜,因為其不具有充分的標準診斷要件,所以我們必須配合輔助性的診斷指標,如白蛋白指數、尿液檢查、肝功能
指數、白血球數量、血色素、血小板數目、紅血球沈降係數(ESR)和C-reactive protein (CRP)發炎指數,並排除其他類似之臨床疾患才能加以確認。

除診斷標準要件所含的臨床表現外,還有一些常見的非特異性臨床特徵包括躁動、虹彩炎、無菌性腦膜炎、咳嗽、嘔吐、腹瀉、腹部疼痛、膽囊水腫、尿道炎、關節痛、關節炎、白蛋白指數低下、肝功能上升以及心臟衰竭等現象 。在一些新生兒必須接種卡介苗(BCG)疫苗的國家中,川崎氏症也會有相當大的比例造成接種部位的紅腫或潰瘍,我們醫院的病童約有一半的比例會有BCG接種部位反應。

在許多國家,川崎氏症目前已成為後天性心臟病的主要原因。川崎氏症的發生率近年來在全世界均有上升的趨勢。全世界發生率最高的地區是在日本,而發生率最低的是在英國。日本的學者Yanagawa等人所做的一系列日本全國的調查發現 (1)每年有5000~6000新增案例;(2)現今的發生率是每十萬名小於五歲的幼童會有120~150個案例(在美國每十萬名小於五歲的幼童會有10 個案例,在台灣每十萬名小於五歲的孩子會66個案例,在澳洲每十萬名小於五歲的孩子會有4 個案例,在香港每十萬名小於五歲的孩子會有25 個案例);(3) 男孩的好發率約為女孩的1.5 倍,且有85% 的案例是發生在小於五歲的孩童,尤其是小於二歲的幼童約佔一半左右;( 4 )有4% 的案例會再復發。在世界華人中,台灣於1976 年首先有川崎氏症的案例報告,而中國則是在1978年首先有案例報告。而且每一個地區川崎氏症好發的季節也有所不相同。

川崎氏症病患, 在接受靜脈免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIG)治療前通常會有一至二個星期的反覆高燒,必須先和一些感染疾病作鑑別診斷如麻疹、EB 病毒感染、猩紅熱、毒性休克症候群及史蒂芬強生症候群⋯等。冠狀動脈瘤的產生則是川崎氏症最嚴重的併發症,在以往未接受免疫球蛋白治療的病童約有20-25%的發生率,有許多危險因子被報告與冠狀動脈血管病變的產生有關如血清中白蛋白濃度、年齡小於一歲以及在治療之前發燒的時間過久。雖然在靜脈免疫球蛋白的治療下,已經大大的減少冠狀動脈瘤的發生

表一川崎氏症診斷要件:
1. 發燒≧五天
2. 雙側非化膿性結膜炎
3. 大於1.5 公分之頸部淋巴結腫大
4. 多形性皮膚紅斑
5. 嘴唇或口腔黏膜異常:草莓舌,嘴唇乾裂,廣泛性口咽部紅腫
6. 四肢異常:手掌與腳掌水腫,手指及腳趾脫皮

在排除其他已知的疾病下,發燒合併其他至少四個診斷要件,便可確認是川崎氏症.

雖然川崎氏症的病因至今仍不明,但在治療方面,自從靜脈免疫球蛋白引用之後效果卻相當的突出,目前認同的治療方式是高劑量單次注射靜脈免疫球蛋白(2 gm/Kg),合併阿斯匹靈(Aspirin)於急性期發燒時使用,用以退燒及減輕發炎反應,通常於急性期給予高劑量阿斯匹靈(80~100 mg/Kg/day)用以抗發炎與抑制血小板凝集作用,而退燒後改以低劑量阿斯匹靈(3~5 mg/Kg/day)長期使用,持續到血小板及紅血球沉降速率回復正常,在三個月內確定冠狀動脈正常,則考慮停藥。若冠狀動脈動脈瘤一直存在,則需持續服用低劑量阿斯匹靈;但依據Durongpisitkul 等人發現仍有.6% 的病童對第一次靜脈免疫球蛋白治療反應不好而需接受其他的治療。巨大之冠狀動脈瘤(血管內徑>8mm)是川崎氏症最嚴重的後遺症,因為會造成血液迴流而造成血栓形成 。由解剖組織學上觀察到川崎氏症的冠狀動脈病變的壞死性血管炎是由單核球、巨噬細胞及T細胞所主導,因此免疫反應於川崎氏症冠狀動脈病變形成的過程中應該扮演相當重要的角色。


(本文部分內容摘自台灣兒科醫學會雜誌47卷增刊)
作者: 郭和昌 醫師


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