川崎症的治療是否需要使用抗生素?--郭和昌醫師

川崎症的治療是否需要使用抗生素?--郭和昌醫師
分類：川崎症(川崎病)介紹--郭和昌醫師
2010/09/23 23:16

川崎症急性期會有發燒多天的情況，

發炎指數及白血球及一些代表感染的指標都會出現異常升高，的確很難與細菌感染性疾病作區別，

因此若未確診川崎症之前抗生素的使用是無可厚非，當確認診斷為川崎症且給予免疫球蛋白治療時應該停止使用所有的抗生素或是抗病毒藥物；

研究報告也指出川崎症病童合併的感染種類(經過證實的確有培養出特定種類的細菌或是病毒)與預後無明顯關聯，故感染的抗生素治療於川崎症是沒有必要性的治療；

臨床上我們的確治療過多個發炎指數（CRP:有高達385 mg/L）及白血球相當高(WBC: 28000/cmm3)的川崎症的病童，這些病童完全沒有使用任何的抗生素，只依照川崎症的標準治療 (高劑量免疫球蛋白及阿斯匹靈)，其癒後與一般川崎症並無差別。

但是有一些臨床症狀表現不典型的川崎症病童或是無法完全排除細菌感染的情形下，抗生素的使用是理所當然。

總之，典型川崎症無論發炎指數有多高或是發炎的指標有多異常應該可以只使用免疫球蛋白治療而無須額外的使用抗生素，然而無法確診或是非典型的川崎症個案及明顯合併感染的川崎症，抗生素的使用應依照臨床症狀及需求而定。


依照我們的經驗，當無法確診川崎症的情況發生時，可以會診兒童心臟科、兒童感染科、兒童過敏免疫風濕科、兒童皮膚科…等專科醫師加以討論，應該可以幫助早期診斷與治療，或許團隊醫療對川崎症的診斷、治療及照護會更有幫助!

川崎症是否為遺傳疾病？（與遺傳基因的關連及最新發展）-郭和昌醫師

川崎症是否為遺傳疾病？（與遺傳基因的關連及最新發展）-郭和昌醫師
分類：川崎症(川崎病)介紹--郭和昌醫師
2010/09/18 22:40

川崎症是一種多系統血管發炎症候群，1967年，日本醫師川崎富作首先發現該疾病，不過造成川崎症的原因仍不清楚。在日本地區川崎症有很高的發生率，同時也發現日裔美國人比美國及英國本地人的發生率還高，顯示基因在導引川崎症的發生上，亦可能扮演一個潛在但卻重要的因素。文獻上統計患有川崎症的兄弟姐妹間的發生率比一般人還高。這進一步支持基因因素可能是促成易發生川崎症的遺傳體質。Matsubara等人報告了三個兄弟姐妹在六年期間，發生五次川崎症，甚至其中二位患童還復發川崎症且合併冠狀動脈損傷且包括了最小的孩子出現巨大冠狀動脈瘤。這三位患童的川崎症不在同時間發生，強調了基因體質及環境因素的互動在川崎症的成因上是很重要的！

川崎症近年來在全球均有逐漸增加的趨勢，且愈來愈多的證據證明有些基因的多型性和川崎症的發生是有相關的。我們亦初步發現台灣的川崎症病童的免疫剎車基因：細胞毒殺T淋巴球抗原4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4；CTLA-4)在 +49基因型A/G的多樣性與川崎症嚴重性及性別有相關。這些證據均顯示不同種族中不同的基因遺傳，對於發生川崎症且造成不同程度的嚴重性，均有一定程度的影響。從1974年川崎症正式命名以來，第一代川崎症病童到現今已為人父母，的確也發現父子或母女二代均罹患川崎症的例子，更加強了川崎症是一種與基因相關疾病，甚至遺傳相關疾病的證據力。

川崎症普遍流行亞洲，尤其在日本族群，即使移居美洲或是歐洲，亞洲兒童仍然有較高風險得到川崎症，這現象暗示川崎症的發生可能與遺傳基因有關。過去二十多年來，世界各國的川崎症研究者們企圖找出造成川崎症發病的相關基因，尤其針對人類白血球抗原基因(Human Leukocyte Antigen)及腫瘤壞死因子基因(Tumor Necrosis Factor)進行探討，但大多研究困於病人樣本數太少或無法確認病例與對照樣本間的獨立性、有效性。因此，川崎症易感性基因的研究一直無法在相同或不同種族間的不同群體被重複驗證。



分子遺傳學的新紀元

日本的川崎症發生率高於西方民族至少十倍，患有川崎症小孩的兄弟姊妹比起一般人高出十倍患有川崎症的危險率，而父母患有川崎症的小孩則比起一般人高出兩倍罹患率，這樣的臨床資料顯示遺傳確實可能影響川崎症的易感性。人類基因體計畫的完成以及基因型鑑定技術的成熟，讓科學家們對尋找川崎症的易感性基因再次燃起一線希望。近幾年來，日本理化學研究所(RIKEN)的科學家們開始對患有川崎症的兄弟姊妹與患者的健康父母進行全基因組掃描研究，其中，至少十個染色體基因座呈現與川崎症相關，許多基因上的單核苷酸多型性（SNPs）也進一步獲得確認 (圖一)。目前，一個普遍接受的理論為：川崎症可能是由多個基因變異所共同影響，而並非是種單一基因變異可以決定之疾病。

綜合以上的文獻回顧及研究，推測川崎症的發病因素可能是某些常見的病原體和宿主的交互作用，而在某些特殊遺傳體質的宿主體內引起特殊且劇烈之免疫反應，進而破壞血管組織而出現川崎症之典型臨床症狀；包括最重要的急性心臟冠狀動脈症候群！



ITPKC基因與Casp3基因:是川崎症的易感基因嗎 ?

歷經二十年的研究，日本理化學研究所科學家Yoshihiro Onouchi博士發表於2007年「自然遺傳學期刊」的論文裡宣稱找到了與川崎症相關的基因－ITPKC（Inositol 1,4,5-trisphosphate 3-kinase C）。在日本族群中，Onouchi博士在ITPKC基因上發現一個單核苷酸基因多型性(SNP)，這個單核苷酸基因多型性能藉由改變前驅信使RNA的剪切（splicing）效率來改變ITPKC的表現，進而影響鈣離子通道的開啟及其下游發炎基因如：轉錄因子活化T細胞核因子（NFAT）路徑、2號間白素(interleukin-2；簡稱：IL-2) 的活化。此外，ITPKC的活性降低可能導致川崎症患者的組織中T淋巴細胞的活化以及強烈的發炎反應。雖然，ITPKC基因的單核苷酸基因多型性已經在美國族群中被證實與川崎症的冠狀動脈的異常有關。然而，在台灣族群的川崎症研究中，馬偕醫院的科學家們並沒有發現任何ITPKC基因上的單核苷酸基因多型性與川崎症發病的相關性。但台大醫院卻發現ITPKC基因上的單核苷酸基因多型性與川崎症發病的相關性及BCG接種處反應的關連性。

2009年，Yoshihiro Onouchi博士及其團隊在日本族群中找到了另一個川崎症易感基因－Casp3。Casp3基因除了參與細胞凋亡(Apoptosis)外，還可以經由T細胞受體的調控，活化發炎反應與影響免疫功能。



高加索人種的全基因組掃描研究

除了來自日本的論文報告之外，科學家們也針對高加索人種進行全基因組掃描，並發現了八個不同於日本族群的易感性基因座。其中的五個基因顯示與川崎症的發生有顯著關聯性，這些基因分別為：CAMK2D［calcium/calmodulin-dependent protein kinase (CaM kinase) II dalta］、CSMD1（CUB and Sushi multiple domains 1）、LNX1（ligand of numb-protein X1）、NAALADL2（N-acetylated alpha-linked acidic dipeptidase-like 2）以及TCP1（t-complex 1）。其中的三個基因可能與心血管疾病的病態發展有關。然而，這項研究中並沒有鑑定出ITPKC、Casp3或是先前已經被發表的候選基因，如IL-4 （interleukin-4）、VEGFA（vascular endothelial growth factor A）..等。這樣的研究顯示；跨國性的整合性研究中，來共同尋找川崎症的易感基因是迫切需要的。



結論

人類基因型鑑定技術的進步可以提供我們研究川崎症易感性基因的工具。ITPKC，一個參與活化T細胞反應的基因，已經在最近的研究中被發現與川崎症發生、冠狀動脈瘤形成相關的基因。對於尋找其他川崎症易感性基因，相信也是指日可待。這些基因的確認是開發新型治療方式的重要關鍵。此外，透過解析基因變異與川崎症發生的相關性，來開發一種臨床診斷測劑，進而預防該疾病的惡化，可能是未來的治療趨勢。

感恩 高雄醫學大學遺傳學研究所 張偉橋老師 幫忙整理

郭和昌醫師如何與川崎症結緣

郭和昌醫師如何與川崎症結緣
分類：川崎症(病)童照顧之臨床心情點滴--郭和昌醫師
2010/09/05 23:12

郭和昌醫師如何與川崎症結緣—研究及照護川崎症的心情點滴及部落格的成立與經營的體悟 (全台第一個也是唯一的川崎症專屬的部落格)

2008年夏天一個偶然的機會，大妹引薦使用雅虎部落格(Yahoo blog)，起初純粹是為了可以跟上時代的潮流，沒想到這一個緣分改變了我行醫路的寬度及深度，也創造一條更廣闊且不同於傳統行醫的路徑，雖路途中充滿著許許多多的挑戰、卻也帶來驚奇與感動。讓我深刻體驗到唯有走不同的路方才有不同的成果與收穫。然而這對網路一竅不通的我是一項大挑戰，不曾玩過線上遊戲或是線上對談 (BBS是年輕時代當紅的網路產物，可是一次也沒玩過!) 開始的確是有一點徬徨! 但還是勇敢走下去。

當時於恩師王志祿醫師及楊崑德教授的指導下及兒童心臟科梁啟迪主任與科內其他同事的鼎力相助專研川崎症也有四、五個寒暑；臨床上遇到許多的川崎症病童及家長，感覺到這個怪異的川崎症疾病似乎造成許多家長甚至是臨床醫師的困擾；內心也一直尋尋覓覓可以幫助更多川崎症病童的方法；

突然閃過一個念頭，有一個聲音告訴我這是一個好的機會，可以運用這一個媒介來達成幫助更多川崎症病童的目的。

因緣俱足使的我可以接觸如此無遠弗屆的網路世界，可以將川崎症的最新發展、川崎症的相關研究、治療的新趨勢及診斷上的新方法放到這一個平台上，也發現網路世界的無所不在，全世界任何只要可以上網的地方(中國大陸除外，因為內地封鎖雅虎網站)，不論身在何處，任何一個國度的任一個角落，都可以看到我們所傳遞的川崎症新資訊；漸漸的許多家屬也會主動分享照護川崎症病童的心酸及點滴及給予正向的回應與鼓勵，家屬有任何川崎症的相關疑問也可以利用這一個平台來提出問題，都會以最短的時間來回答家屬的問題，就連出國參加國際醫學會議期間也一定會想盡辦法回應家屬的急迫問題(因此有一些留言的回應會出現國外的地名，因為是於當地所做的及時回應) 。為甚麼要如此的累呢?曾經有朋友或是家人這樣質疑! 因為能夠盡量去感受心急如焚的家屬猶如熱鍋上的螞蟻般急於尋求任何能夠幫助寶貝孩子的方法或建議。

一直來都把 ”無畏施”恭為行醫路上的座右銘，時時提醒自己如何讓家屬不擔憂或降低擔憂的程度，能夠早一分鐘給家屬解釋病情或許就可以減少家屬心中的一分鐘煎熬，用好的一面來解釋病情進而帶出實際病情的三明治解釋方法方法(好-不好-好) ，既可以讓家屬了解病情又不會突增家屬的擔憂，於良好醫病關係的建立也頗有助益。

部落格曾回答過來自世界各地的華人(因為是中文部落格) ，也體會到異鄉照護川崎症病童的辛勞，來自加拿大的分享更讓我們體會到台灣醫療的便利與人性化，或許我們更應該珍惜這難得的福分生長在寶島台灣；來自馬來西亞、日本、新加坡、英國曼徹斯特、大陸廈門、香港甚至是波蘭的家屬，都曾由這個部落格得到川崎症有關的資訊及其他家屬的分享，有家屬提到，於異鄉人生地不熟又遭遇於此棘手的川崎症能夠有如此的部落格猶如荒漠中找到甘泉一般，又看到許多的家屬心情故事的分享更有提醒與鼓舞的功用，也特別感謝願意無私分享的所有爸爸媽媽們，任何一個分享都會無形中幫助許多的病童及家屬，這亦是一種難得的福分。
部落格上經常會遇到一些複雜且難以回答的問題，回答問題時須注意提問家屬本身的感受，要如何描述或是解釋家屬的疑問既可以讓家屬聊解川崎寶寶的病情又不至於增加家屬的擔憂，於用字遣詞及語氣轉換方面確實要經過一番琢磨及稍加修飾之後才可以按下確定按鍵回覆；也有一些回應問題是關於其他醫師處置川崎症病童的質疑，此時回覆問題也要步步為營，深怕引起其他醫師的誤解，我們希望可以傳遞的是正確或是國際上認同的川崎症相關訊息，或許有一些臨床的做法(免疫球蛋白治療的劑量與時間，門診追蹤的時間安排以及疫苗施打的時間點是最常見的)每一個醫院不一致，也會讓家屬有一些徬徨，倘若回應問題或是發表的文章有一些不適或是不當，請多給我們指導，由衷希望所有川崎症病童的照護可以更加完善。